Jumat, 05 Agustus 2011

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL
TERHADAP NY. ERNAWATI DI BPS. ERMAWATI
SEPUTIH BANYAK LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2006

I. Pengumpulan Data Dasar
A. Identitas
Nama : Ny. Ernawati Nama Suami : Tn. Darmanto
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat : SB V Alamat : SB V
B. Keluhan Utama
Anamnese pada tanggal 6 – 1 – 2006 pukul 16.30 WIB. Pasca persalinan 2
jam yang lalu ibu mengeluh perut masih mulas dan pada alat kelamin terasa
perih karena luka bekas jahitan.
C. Riwayat Kehamilan
Trimester I : ANC dibidan
Keluhan : Ibu mengeluh mual muntah di pagi hari
Anjuran : Anjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering
Trimester II : ANC dibidan
Keluhan : Tidak ada keluhan
Anjuran : -
Trimester III : ANC dibidan
Keluhan : Ibu mengeluh sering BAK
Anjuran : Jelaskan bahwa itu perubahan yang fisiologis
D. Riwayat Pesalinan
Waktu melahirkan : 6 – 1 – 2006 pukul : 14.30 WIB, jenis kelamin :
perempuan
BB : 3100 gr, PB : 50 cm, Apgar Score : 9
Jenis Persalinan : Spontan pervaginam
Placenta : Lahir lengkap dengan selaputnya
Tempat persalinan : Bidan
Lama persalinan : 10 jam 10 menit
Kala I : 6 –7 jam
Kala II : 1 jam
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
Jumlah perdarahan : 250 cc
Kala I : blood slym
Kala II : 50 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc
E. Riwaya kesehatan sekarang
Saat ini ibu dalam keadaan baik .
F. Keadaan psikologis sekarang
Ibu mengatakan bahagia, ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya yang
pertama karena lahir dengan selamat
G. Kebiasaan sehari-hari
Nutrisi : Ibu makan 3x sehari dengan porsi sedang, 1 piring
nasi, sayur, lauk-pauk.
Eliminasi : Ibu mengatakan belum BAB dan BAK sehabis
melahirkan
Istirahat : Ibu bisa tidur dan istirahat sehabis melahirkan
Personal hygiene : Ibu telah ganti pakaian dan memakai doek setelah
melahirkan.
H. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Ibu tampak kelelahan
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : TD : 120/80 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 24x/menit
Temp : 370C
Inspeksi : Rambut : Hitam, bersih, tidak kusam, tidak mudah dicabut
Muka : Tidak terdapat doasma gravidarum
Mata : Simetris, konjungtiva, tidak pucat, sklera tidak
ikterik
Hidung : Tidak ada polip, bersih, berfungsi baik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena
jugularis
Dada : Simetris.
Payudara : Pembesaran ada, simetris, Puting susu
menonjol, hiperpigmentasi areola
mamae.
Jantung : Tidak ada mur-mur
Paru-paru : Tidak ada whezing dan ronchi
Abdomen : TFU :
Linea nigra : ada
Strae albican : ada
Kontraksi uterus ; ada
Genetalia : Kotor oleh darah, ada luka bekas jahitan perineum
Ekstrimitas : Fungsi pergerakan baik, simetris kanan kiri, tidak
ada oedema, tidak ada varises
II. Interprestasi Data Dasar
a. Diagnosa
P1A0 Post partum
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan ini merupakan hari pertama setelah
persalinan
- Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
Do : - Partus spontan pukul 14.30 WIB
- Kontraksi uterus baik
- TFU dua jari bawah pusat
- Perdarahan kala IV + 100 cc
- Ada jahitan perineum
b. Masalah
Keterbatasan melakukan aktifitas
Dasar :
Ds : - Ibu mengatakan masih takut karena ada luka bekas jahitan
Do : - Ibu post partum + 2 jam yang lalu
- Kontraksi uterus baik
- Ada luka bekas jahitan perineum
c. Kebutuhan
- Jelaskan kondisi ibu saat ini
- Observasi proses involusi uterus
- Observasi keadaan umum dan tanda vital
- Anjurkan ibu early ambulation
- Penuhi kebutuhan nutrisi
- Ajarkan ibu senam nifas
- Ajarkan cara menyusui yang benar
- Ajarkan perawatan bayi baru lahir
III. Identifikasi Masalah Potensial Yang Berhubungan
Tidak ada
IV. Identifikasi Tindakan Segera dan Kolaborasi
Tidak ada
V. Rencana Management
1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
2. observasi proses involusi uterus
3. Observasi keadaan umum dan tanda vital
4. Anjurkan ibu untuk early ambulation
5. Penuhi kebutuhan nutrisi
6. Ajarkan ibu untuk senam hamil
7. Anjurkan ibu untuk segera menyusui dan ajarkan ibu cara menyusui yang
benar
8. Ajarkan ibu perawatan bayi baru lahir.
VI. Implementasi
1. Menjelaskan kondisi ibu saat ini
2. Mengobservasi proses involusi :
- Melakukan pengukuran TFU
- Melakukan Observasi kontraksi uterus
- Melakukan observasi perdarahan
3. Mengobservasi keadaan umum dan mengukur tanda vital yaitu TD, Pols,
RR, Temp.
4. Menganjurkan ibu untuk early ambulation agar dapat mengembalikan oot
perut dan panggul agar kembali normal dengan cara menganjurkan ibu
melakukan gerakan secara bertahap dimulai dengan miring ke kiri, kanan,
duduk, dan berjalan.
5. Memberi ibu makan dan minum
6. Mengajarkan ibu untuk senam hamil
7. Menganjurkan ibu untuk segera menyusui dan mengajarkan ibu cara
menyusui yang benar
VII. Evaluasi
1. Ibu mngerti konisi ibu sekarang
2. TFU : dua jari bawah pusat
3. Kontraksi uterus baik, pengeluaran pervaginam lochea rubra.
4. Keadaan umum ibu baik :
TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/ menit
Pols : 80 x/ menit Temp : 370C
5. Ibu sudah bisa melakukan gerakan mika/miki dan duduk secara perlahan
6. Ibu mau makan dan minum
7. Ibu mau melakukan senam hamil
8. Ibu mau menyusui bayinya dengan benar
9. Ibu dapat melakukan perawatan bayi baru lahir

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
TERHADAP NY. ERNAWATI DI BPS. ERMAWATI
SEPUTIH BANYAK LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2006

I. Pengumpulan Data Dasar
A. Biodata
Nama : Ny. Ernawati Nama Suami : Tn. Darmanto
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat : SB V Alamat : SB V
B. Anamnesa Pada Tanggal 6 – 1 – 2006 pukul 11.00 WIB
1. Keluhan Utama
Ibu hamil anak pertama mengatakan hamil 9 bulan datang tanggal 6
Januari 2006 pukul 11.00 WIB dengan keluhan mulas pada perut bagian
bawah menjalar sampai ke pinggang sejak tanggal 6 Januari 2006 pukul
04.00 WIB. Ibu mengatakan belum keluar air-air tetapi ibu sudah
mengeluarkan lendir.
2. Tanda-tanda Persalinan
Ibu merasa mulas diperut bagian bawah sejak 6 Januari 2006 pukul 04.00
WIB dengan frekuensi 1 – 2 x tiap 10 menit, sebentar-bentar. Ibu merasa
tidak nyaman karena adanya rasa nyeri disekitar pinggang dan simfisis
serta rasa mulas pada perut.
3. Pengeluaran pervaginam
Ibu sudah mengeluarkan lendir (blood slym) dan ketuban masih utuh.
4. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 25 April 2005
TP : 2 Januari 2006
Usia kehamilan : 40 mgg
ANC teratur : TM I : teratur di bidan dengan keluhan mual
dan muntah
TM II : teratur di bidan tidak ada keluhan
TM III : teratur di bidan dengan keluhan
ibu
sering BAK
5. Riwayat Imunisasi
Ibu telah mendapat imunisasi TT1
Ibu telah mendapat imunisasi TT2
6. Pergerakan Janin
Ibu mengatakan maish merasakan gerakan janinnya
7. Riwayat Perkawinan
Usia saat menikah : 25 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
Pernikahan yang pertama
8. Pola Kebiasaan
- Makan dan minum : Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan
porsi 1 piring nasi, sayur, lauk-pauk.
Ibu makan terakhir pukul 10.30 WIB
tanggal 6 – 1 2006 ibu minum 7 – 8 gelas
perhari
Ibu mengatakan tidak nafsu makan karena
perut mulas
- Eliminasi : - Ibu BAB terakhir pukul 06.00 Wib
- Ibu BAK terakhir pukul 10.15 Wib
- Istirahat : Ibu mengatakan tidak bisa tidur walaupun
mengantuk sejak merasakan mulas-mulas.
9. Prikologis
Ibu merasa senang menyambut kelahiran anaknya, tapi ibu takut
menghadapi peralinannya.
C. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos menthis
b. Status emosional : baik
c. Tanda-tanda vital
- TD : 110/80mmHg
- Pols : 78x/menit
- RR : 20x/menit
- Temp : 36,50C
- TB : 155 cm
- BB Sebelum hamil : 50 cm
- BB saat ini : 61cm
- LILA : 23,5 cm
D. Riwayat Kebidanan
1. Inspeksi
a. Kepala : Bentuk simetris
b. Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah dicabut
c. Muka : Simetris, tidak ada doasma gravidarum dan oedema
d. Mata : Simetris kanan kiri, conjungtiva merah muda, sklera
tidak ikterik, fungsi penglihatan baik
e. Hidung : Bersih, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
f. Telinga : Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada serumen,
fungsi baik.
g. Mulut : Bersih, tidak ada caries dan stomatitis, fungsi
pengecap baik.
h. Leher : Tidak ada kelenjar limfe dan pembesaran kelenjar
tyroid dan vena jugularis
i. Dada : Simetris kanan kiri, gerakan dada saat inspirasi dan
ekspirasi seirama pada auskultasi tidak terdengar whezing dan ronchi
j. Payudara : Pembesaran simetris, bersih, konsistensi baik,
puting susu menonjol, hiperpigmentasi, colostrum ada sedikit.
k. Pinggang : Terasa nyeri di pinggang yang menjalar ke bawah
l. Abdoment : Tidak ada luka bekas operasi, Pembesaran sesuai
usia kehamilan, ibu mengatakan perutnya mulas.
2. Palpasi : Leopold I : TFU : Pertengahan PX – pusat,
difundus teraba lunak, tidak melenting berarti bokong
Leopold II : Pada bagian kanan teraba bagian kecil
(ekstrimitas pada bagian kiri teraba
keras, ada tahanan berarti punggung)
Leopold III: Bagian bawah teraba keras, bulat,
melenting berarti kepala.
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP sebagian
(konvergen) penurunan kepala 1/5
dihodge.
Mc. Donal : 32 cm
TBJ : TFU – 11 x 155
32 – 11 x 155
3100 gr
kontraksi Uterus : 2 – 3 x/ 10 menit
lama 20 – 40 detik
teratur
3. Auskultasi
DJJ (+) frekuensi 135 x/ menit teratur
Punotum maximus : 3 jari di bawah pusat.
4. Perkusi
Reflek patela (+) kanan kiri
Reflek babinski (-) kanan kiri
5. Ekstrimitas : simetris kanan dan kiri, atas dan bawah.
6. Vulva : Tidak ada varises, tidak ada cacat dan oedema, ada
pengeluaran blood slym
7. Anus : Tidak ada hemoroid.
Pemeriksaan dalam : pukul 06.30 WIB oleh bidan
- Vulva : Tidaka da varis, tidak ada oedem, ada blood slym.
- Dinding vagina : Tidak ada kelainan, dan benjolan abnormal, ada
rugae.
- Portio : Lunak, tipis
- Servik : Pembukaan 3 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : Kepala
- UUK : Kiri depan
- Penurunan bagian terendah di hodge.
II. Interprestasi Data Dasar
a. Diagnosa
G1P0A0 hamil minggu, inpartu kala I, presentasi kepala, fase aktif pukul
06.30 WIB, janin tunggal hidup intra uterin.
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan ini kehamilan yagn pertama
- Ibu mengatakan perut bagian bawah mulas menjalar ke
punggung.
Do : - Portio tipis lunak
- Ketuban (+)
- Presenasi Kepala
- Penurunan bagian terendah di hodge
- Ada pengeluaran blood slym
- His kuat teratur, interval 2 – 3 x/ 10 menit teratur
- Pembukaan : 3 cm
- DJJ : 135 x/ menit teratur.
b. Masalah
1. Cemas
Dasar :
Ds : - Ibu mengatakan takut dan cemas dalam menghadapi
persalinan
Do : - Ibu terlihat menahan sakit dan gelisah, takut bila his timbul
- ibu dalam keadaan inpartu kala I
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri his
Dasar :
- His kuat dan teratur
- Ibu terlihat kesakitan bila his timbul
c. Kebutuhan
1. Nutrisi dan cairan
Dasar :
Ds : - Ibu mengatakan tidak nafsu makan karena perutnya mulas
Do : - Ibu terlihat lemah
- Ibu terlihat banyak mengeluarkan keringat
2. Penyuluhan untuk persiapan fisik dan mental dalam menghadapi
persalinan
Dasar :
- Ibu cemas
- His yang timbul semakin sering
- Pada pemeriksaan dalam ibu masuk dalam fase aktif
- Portio tipis dan lunak
- Penurunan kepada di hodge
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Tidak ada
IV. Identifikasi Kebutuhan Tindakan dan Kolaborasi Segera
Tidak ada
V. Rencana Management
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Siapkan alat, tempat, obat dan penolong persalinan
3. Observasi kala I dengan patograf
4. Posisi senyaman mungkin
5. Beri penyuluhan tentang teknik relaksasi
6. Beri dan bantu ibu untuk mengkonsumsi makan dan minum
7. Libatkan keluarga untuk memberi dukungan psikologis
8. Sarankan ibu untuk BAK.
VI. Implementasi
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu :
Pembukaan 3 cm, ibu dalam persalinan dan kelahiran bayi. Jelaskan pada ibu
bahwa proses kelahiran diperkirakan terjadi + 5 – 6 jam lagi.
2. Menyiapkan alat, tempat serta obat untuk persalinan
3. Mengawasi kala I dengan patograf yaitu :
- TD : tiap 4 jam
- Temp : tiap 2 jam
- Nadi : tiap 30 – 60 menit
- DJJ : tiap 30 menit
- His : tiap 30 menit
- Pembukaan servik : tiap 4 jam
- Penurunan Kepala : tiap 4 jam
4. Mengatur posisi senyaman ibu, jika ibu lelah dapat duduk, jongkok, miring
kiri
5. Memberi penyuluhan tentang teknik relaksasi. Saat his tarik nafas perlahan
dari hidung, hembuskan perlahan dari mulut.
6. Memberi ibu minum air putih atau susu.
7. Menganjurkan suami dan keluarga menemani dan memberi dukungan pada
ibu
8. Menyarankan ibu untuk BAK.
VII. Evaluasi
1. Ibu terlihat tenang setelah mendapat penjelasan tentang hasil pemeriksaan
2. Ruangan, alat, obat dan penolong persalinan telah siap
3. Hasil pengawasan kala I menunjukkan persalinan berjalan normal
4. Ibu telah mendapat posisi senyaman ibu
5. Ibu mau melakukan teknik relaksasi sehingga rasa sakit berkurang
6. Ibu mau minum minum yang diberikan
7. Setelah suami memberi dukungan ibu tampak tenang
8. Kandung kemih ibu kosong.
Catatan Perkembangan
Kala II tanggal 6 – 1 – 2006 pukul 14.00 WIB
S : - Ibu mengatakan ingin mengedan
- Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama
O : His : 3 – 4 x/ 10 menit, lama > 40 detik, teratur
DJJ : 145 x/ menit, teratur
Inspeksi : vulva membuka, perineum menonjol, anus mengembang
pada pukul 10.30 hasilnya :
- Dinding vagina : tidak ada kelainan
- Portio : tipis
- Pembukaan : 8 cm
- Ketukan : (-), jernih
- Presentasi : kepala, dihodge 3, 2/5
- TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 24 x/menit
Pols : 80x/menit
Temp : 370C
Pada pukul 14.00 WIB
- Dinding portio : tidak ada kelainan
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm.
A : Diagnosa
G1P0A0 hamil, inpartu kala II, janin tunggal, hidup, intra uteri, memanjang,
presentasi kepala, penurunan kepala di hodge 3 2/5
Dasar :
- Ibu mengatakan hamil anak pertama
- Ibu ingin meneran
- His tambah sering 3 – 4 x/menit, lama > 40 detik, teratur,
- Pada inspeksi tampak : vulva membuka, perineum menonjol, anus
mengembang.
- Pada pukul 14.00 WIB, portio tidak teraba, pembukaan servik 10 cm,
presentasi kepala, penurunan kepala di Hodge IV
- Pada leopold : Puki, Kepala masuk PAP (Divergen)
- DJJ : 145x/menit teratur.
Masalah
Dasar : - Ibu mentatakan nyeri bertambah kuat dan lama
- Ibu tampak menahan sakit
- His 3-4x/10 menit, lama > 40 detik teratur
Kebutuhan :
1. Menjelaskan kondisi ibu sekarang
2. Memberi dukungan pada ibu
3. Menjaga kandung kencing tetap kosong
4. Penatalaksaan nyeri his
5. Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan dan
melahirkan bayi
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini : bahwa ibu sudah dalam pembukaan lengkap
dan memasuki proses persalinan
2. Beri dukungan pada ibu : ibu harus semangat menjalani persalinan
3. Pimpin ibu untuk meneran, bila his timbul tangan merangkul paha, ibu
melihat kemaluan, mengedan seperti orang BAB keras.
4. Anjurkan ibu untuk tarik nafas dalam dari hidung dan hembuskan dari
mulut
5. Lahirkan bayi
- Bila kepala crowing, letakkan tangan kiri pada kepala bayi menahan
disymfisis agar tidak terjadi defleksi maximal, tangan kanan menahan
perineum.
- Bila kepalalahir lap muka dengan kasa steril
- Periksa apa ada lilitan tali pusat
- Tunggu putaran paksi luar
- Letakkan tangan biperietal, tarik ke bawah untuk bahu depan, tarik ke
atas untuk melahirkan bahu belakang, sesuai jalan lahir.
- Tangna kiri menopang kepala, leher dan lengan, tangan kanan
menyusuri punggung
- Lahirkan bayi seluruhnya pukul 14.30 WIB
- Keringkan bayi, potong tali pusat, ikat tali pusat
- Lakukan slym zumger
- Lakukan antropo metri
- Kenakan pakaian bayi, bedong.
Kala III
Tanggal 6 – 1 – 2006 pukul 14.40 WIB
S : - Ibu mengatakan ia merasa lega dan senang bayinya lahir selamat
- Ibu mengatakan perutnya masih mulas
O : Bayi lahir spontan, pervaginam, letak belakang, jenis kelamin perempuan
BB : 3100 gr
PB : 50 cm
Anus : (+)
Cacat : ( - )
Temp : 36,50C
Nilai Apgar I Nilai Apgar II
A 2 A 2
P 2 P 2
G 2 G 2
A 1 A 2
R 2 R 2
9 10
- Ibu tampak senang dan bahagia
TD : 120/80 mmHg Pols : 80x/menit
RR : 20x/menit Temp : 370C
- Placenta belum lahir
- Pada palpasi didapat - Uterus teraba bulat dan keras
- TFU : sepusat
A : Diagnosa
P1A0 partus spontan, pervaginam inpartu kala III
Dasar :
- Bayi baru lahir pukul : 14 .30 WIB
- Placenta belum lahir.
Masalah : tidak ada masalah
Kebutuhan :
1. Memberi injeksi oxitosin 10 U/IM
2. Masase fundus
3. Melakukan PTT
P : 1. Berikan injeksi oxitosin
2. Masase fundus
3. Melakukan PTT
4. Melahirkan placenta
5. jaga personal higiene
Kala IV
S : - Ibu mengatakan perut masih terasa mulas
O : - Pemeriksaan umum
- K/U baik
- TD : 120/80 mmHg RR : 120 x/menit
- Pols : 80x/menit Tempt : 370C
- Kandung kemih kosong
- TFU : 3 jari bawah pusat
- Perdarahan + 100 cc
- Kontraksi uterus baik
- Placenta lahir lengkap pukul 14.30 WIB
- Kotiledon dan selaput utuh.
- Panjang tali pusat : 47 cm
Lebar : 15 cm
Berat : + 500 gr
Insersi : marginal
- Keadaan jalan lahir : ada robekan jalan lahir
A : Diagnosa
P1A0 Partus spontan, inpartu kala IV
Dasar :
- Ibu partus spontan pervaginam pukul 14.30 WIB
- Placenta lahir lengkap
- Terdapat robekan perineum
Masalah
Ada robekan perineum
Dasar : - Pada inspeksi terdapat robekan pada perineum derajat II
- Yaitu mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum
Kebutuhan :
1. Heating perineum
2. Perawatan luka perineum
3. Observasijumlah perdarahan
4. Observasi keadaan ibu
P : 1. Lakukan heating perineum
2. Siapkan alat heating, lihat robekan dengan lampu sorot
3. Siapkan penjahitan, lakukan penjahitan
4. Periksa fundus
5. TFU 3 jari bawah pusat
6. Kontraksi uterus baik
7. Periksa kandung kemih
8. Observasi keadaan ibu, perdarahan, involusi uterus, TTV
9. Lakukan perawatan perineum, dengan merawat luka perineum dengan
kassa yang di beri povidan lodin 10%.

ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB SUNTIK

ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB SUNTIK TERHADAP

NY. ERNAWATI DI BPS. ERMAWATI
SEPUTIH BANYAK LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2006

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS PADA IBU HAMIL DENGAN ANEMIA RINGAN

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS PADA IBU HAMIL DENGAN ANEMIA RINGAN TERHADAP NY. SUPARMI DI BPS NURLELAWATI DESA RENO BASUKI KEC.RUMBIA

TAHUN 2007

I. Pengumpulan Data Dasar

A. Pengkajian

a. Identitas

Nama Istri : Ny. Suparmi Nama Suami : Tn. Riyanto

Umur : 31 th Umur : 36 th

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani

Alamat : Rumbia Alamat : Runbia

B. Anamnesa pada tanggal 20 Februari 2007 pukul 08.00 WIB

a. Alasan kunjungan saat ini

Ibu mengatakan hamil anak Pertama usia kehamilan 9 bulan mengeluh sering pusing, merasa cepat lelah dan lemas.

b. Riwayat Menstruasi

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 6-7 hari

Sifat darah : Merah, encer dan tidak menggumpal

Banyaknya : 2 kali ganti pembalut

Teratur/ tidak : Teratur

HPHT : 12 Mei 2006 TP : 19 Februari 2007

c. Riwayat Perkawinan

Kawin : 1 kali

Usia kawin pertama : 28 tahun

Lama Perkawinan : 3 tahun

d. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

- Trimester I : tidak ANC

- Trimester II : tidak ANC

- Trimester III : 2x

Keluhan : Ibu mengatakan pusing, cepat lelah serta tidak nafsu makan.

Terapi : Tablet Fe 1 x 1 tablet/hari

Kalcium laktat 2 x 1 tabel/ hari

Vitamin . C 3 x 1 tablet/hari

f. Riwayat Kesehatan

Ibu dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan menderita penyakit keturunan serta penyakit yang memerlukan perawatan khusus.tetapi anak pertama menderita kelainan cacat mental/keterbelakangan mental.

g. Riwayat Psikososial

- Ibu kurang senang dengan kehamilannya saat ini karena tidak diharapkan , bahkan disembunyikan.

- Ibu berharap semoga dalam kehamilan dan persalinannya nanti berjalan normal tidak ada halangan suatu apapun meski ibu menyadari ia kurang memperhatikan kehamilannya ini.

- Keluarga termasuk dalam ekonomi lemah /GAKIN.

h. Aktifitas sehari- hari

a. Nutrisi

- Sebelum hamil : makan 3 x sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur seadanya, tetapi ibu minum ± 7 – 8 gelas / hari.

- Saat hamil : Ibu makan 2x sehari, ibu kurang nafsu makan, ibu minum + 7-8 gelas / hari.

b. Eliminasi

- Sebelum hamil : BAB = 1 x /hari BAK : ± 3 – 4 x/hari

- Saat hamil : BAB = 1 x /hari BAK : ± 6 – 7 x/hari

c. Istirahat dan tidur

- Sebelum hamil : ibu tidur malam ± 7 - 8 jam /hari, tidur siang tidak pernah.

- Saat hamil : ibu tidur malam ± 7 - 8 jam /hari, tidur siang tidak pernah

d. Personal Hygiene

Sebelum hamil dan saat hamil ibu mandi 2 x sehari, ganti pakaian 2 x sehari .

e. Aktivitas / Olah Raga

Ibu hanya mengerjakan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga, ibu tidak pernah berolahraga. Bila ibu bekerja terlalu berat ibu merasa pusing dan cepat lelah.

f. Sexualitas

Tidak ada keluhan, ibu melakukan hubungan seksualitas 1x /minggu.

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Tanda-tanda vital :

TD : 100/70 mmHg

RR : 24 x/mnt

Nadi : 78 x/mnt

Temp : 36⁰C

c. BB sebelum hamil : 50 kg

BB saat hamil : 55 kg

d. Tinggi badan : 160 cm

e. LILA : 24 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

- Rambut : Lurus, tidak ada ketombe dan tidak mudah rontok, keadaan bersih.

- Muka : Bentuk simetris, pucat, keadaan bersih, tidak ada oedema

- Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan baik, keadaan bersih.

- Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih dan tidak ada pembesaran polip, berfungsi dengan baik

- Mulut : Tidak ada kelainan bentuk pada mulut, tidak terdapat stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries tidak ada pembesaran tonsil.

- Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik.

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe, dan tidak ada pembengkakan vena jugularis.

- Dada : Bentuk simetris, pergerakan nafas teratur, tidak ada benjolan abnormal.gatal gatal.

Payudara : Membesar simetris, putting susu menonjol, hyper pigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, colostrum belum keluar, keadaan gatal gatal.

- Abdomen : Bentuk simetris, membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada bekas operasi, keadaan gatal gatal.

- Punggung : Tidak ada kelainan, michaelis simetris

- Genetalia : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid, varises dan oedema.

- Ekstrimitas

Atas : Bentuk simetris, tidak ada cacat, tidak ada oedema, keadaan gatal gatal

Bawah : Bentuk simetris, keadaan gatal gatal, tidak ada oedema, dapat berfungsi dengan baik.

b. Palpasi

- Leopold I : TFU 35 cm, pada bagian FU teraba keras, bulat dan melenting bila digoyangkan berarti kepala.

- Leopold II : Pada bagian kiri teraba keras, datar, memanjang berarti punggung.

Pada bagian kanan teraba bagian-bagian kecil yang berarti ekstemitas.

- Leopold III : Teraba keras,bulat,dan melenting yang berarti kepala.

- Leopold IV : Kedua tangan pemeriksa sejajar

Tidak dilakukan karena kepala belum masuk PAP.

c. Auskultasi : DJJ ada terdengar di sebelah kiri ibu di atas pusat frekeunsi 125 x/menit, teratur.

d. Perkusi :

Reflek patella positif dan reflek babinski negatif.

3. Pemeriksaan laboratorium

Hb : 9 gr %

Protein urine : (-)

Reduksi urine : (-)

II. Interprestasi Data Dasar, Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan

a. Diagnosa

Ibu G₂P₁A₀ hamil 36 minggu, janin, tunggal, hidup, intrauterine,presentasi kepala dengan anemia ringan.

Dasar :

- Ibu mengatakan hamil anak pertama

- HPHT : 12 mei 2007

- Palpasi : Pada FU teraba lunak tidak melenting, yaitu bokong, bagian kiri ibu teraba ada tahanan yang memanjang (PUKI) sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil yaitu ekstremitas.

Bagian terendah kepala belum masuk PAP

- Auskultasi : DJJ terdengar di satu tempat yaitu 4 jari atas pusat sebelah kiri dengan frekuensi 125 x/menit teratur.

- Ibu mengatakan sering pusing dan cepat lelah

- Hb : 9 gr%

b. Masalah

1. Pemenuhan nutrisi yang tidak adekuat

Dasar :

Ibu makan 2x sehari, ibu mengatakan kurang nafsu makan

2. Gangguan pola aktifitas

Dasar :

- Ibu tidak pernah berolahraga. Bila ibu bekerja terlalu berat ibu merasa pusing dan cepat lelah,

- Konjuntiva pucat

c. Kebutuhan

1. Penyuluhan tentang gizi ibu hamil

Dasar :

- Ibu mengatakan, sering pusing dan cepat lelah

- Ibu mengatakan makan 2x sehari

- Hb 9 gr %

2. Antenatal breast care

Dasar :

Payudara : Membesar simetris, putting susu menonjol, hyper pigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, colostrum belum keluar, keadaan gatal gatal dan tampak kotor.

3. Senam hamil

Dasar :

- Ibu mengatakan cepat lelah dan lemas

- Ibu mengatakan tidak pernah melakukan olah raga.

III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Untuk sementara tidak ada

IV. Identifikasi Kebutuhan terhadap Tindakan dan Kolaborasi

Untuk sementara tidak ada

V. Perencanaan

1. a.Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini

b. Anjurkan ibu untuk ANC secara teratur.

2. Jelaskan pada ibu dampak anemia

3. Berikan terapi Fe 1x1 tab/ hari, kalsium laktat 3x 1 tab/ hari dan vit B komplek 3x1 tab/ hari.

4. Ajarkan ibu bagaimana cara breast care dan senam hamil yang benar

5. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dengan bahan yang tersedia di pekarangan .

6. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang berlebihan.

VI. Pelaksanaan

1.a. Menjelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Menganjurkan pada ibu untuk ANC secara teratur

b. Menjelaskan pada ibu dampak anemia

c. Memberikan terapi Fe 1x1 tab/ hari, kalsium laktat 3x 1 tab/ hari dan vit B komplek 3x1 tab/ hari.

d. Mengajarkan pada ibu bagaimana cara breast care dan senam hamil yang benar

e. Mengajarkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dengan bahan yang tersedia dipekarangan .

f. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang berlebihan.

VII. Evaluasi

a. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini

b. Ibu berjanji akan melakukan ANC secara teratur

c. Ibu mengerti dampak dampak anemia

d. Ibu mau minum tablet Fe 1x1 tab/ hari, kalsium laktat 3x 1 tab/ hari dan vit B komplek 3x1 tab/ hari.

e. Ibu mengerti cara breast care dan senam hamil yang benar dan ibu berjanji akan melakukannya sendiri di rumah

f. Ibu mau mengkonsumsi makanan bergizi terutama sayur sayuran dan buah buahan.

g. Ibu akan beristirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang berlebihan.