ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
TERHADAP NY. ERNAWATI DI BPS. ERMAWATI
SEPUTIH BANYAK LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2006

I. Pengumpulan Data Dasar
A. Biodata
Nama : Ny. Ernawati Nama Suami : Tn. Darmanto
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat : SB V Alamat : SB V
B. Anamnesa Pada Tanggal 6 – 1 – 2006 pukul 11.00 WIB
1. Keluhan Utama
Ibu hamil anak pertama mengatakan hamil 9 bulan datang tanggal 6
Januari 2006 pukul 11.00 WIB dengan keluhan mulas pada perut bagian
bawah menjalar sampai ke pinggang sejak tanggal 6 Januari 2006 pukul
04.00 WIB. Ibu mengatakan belum keluar air-air tetapi ibu sudah
mengeluarkan lendir.
2. Tanda-tanda Persalinan
Ibu merasa mulas diperut bagian bawah sejak 6 Januari 2006 pukul 04.00
WIB dengan frekuensi 1 – 2 x tiap 10 menit, sebentar-bentar. Ibu merasa
tidak nyaman karena adanya rasa nyeri disekitar pinggang dan simfisis
serta rasa mulas pada perut.
3. Pengeluaran pervaginam
Ibu sudah mengeluarkan lendir (blood slym) dan ketuban masih utuh.
4. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 25 April 2005
TP : 2 Januari 2006
Usia kehamilan : 40 mgg
ANC teratur : TM I : teratur di bidan dengan keluhan mual
dan muntah
TM II : teratur di bidan tidak ada keluhan
TM III : teratur di bidan dengan keluhan
ibu
sering BAK
5. Riwayat Imunisasi
Ibu telah mendapat imunisasi TT1
Ibu telah mendapat imunisasi TT2
6. Pergerakan Janin
Ibu mengatakan maish merasakan gerakan janinnya
7. Riwayat Perkawinan
Usia saat menikah : 25 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
Pernikahan yang pertama
8. Pola Kebiasaan
- Makan dan minum : Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan
porsi 1 piring nasi, sayur, lauk-pauk.
Ibu makan terakhir pukul 10.30 WIB
tanggal 6 – 1 2006 ibu minum 7 – 8 gelas
perhari
Ibu mengatakan tidak nafsu makan karena
perut mulas
- Eliminasi : - Ibu BAB terakhir pukul 06.00 Wib
- Ibu BAK terakhir pukul 10.15 Wib
- Istirahat : Ibu mengatakan tidak bisa tidur walaupun
mengantuk sejak merasakan mulas-mulas.
9. Prikologis
Ibu merasa senang menyambut kelahiran anaknya, tapi ibu takut
menghadapi peralinannya.
C. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos menthis
b. Status emosional : baik
c. Tanda-tanda vital
- TD : 110/80mmHg
- Pols : 78x/menit
- RR : 20x/menit
- Temp : 36,50C
- TB : 155 cm
- BB Sebelum hamil : 50 cm
- BB saat ini : 61cm
- LILA : 23,5 cm
D. Riwayat Kebidanan
1. Inspeksi
a. Kepala : Bentuk simetris
b. Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah dicabut
c. Muka : Simetris, tidak ada doasma gravidarum dan oedema
d. Mata : Simetris kanan kiri, conjungtiva merah muda, sklera
tidak ikterik, fungsi penglihatan baik
e. Hidung : Bersih, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
f. Telinga : Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada serumen,
fungsi baik.
g. Mulut : Bersih, tidak ada caries dan stomatitis, fungsi
pengecap baik.
h. Leher : Tidak ada kelenjar limfe dan pembesaran kelenjar
tyroid dan vena jugularis
i. Dada : Simetris kanan kiri, gerakan dada saat inspirasi dan
ekspirasi seirama pada auskultasi tidak terdengar whezing dan ronchi
j. Payudara : Pembesaran simetris, bersih, konsistensi baik,
puting susu menonjol, hiperpigmentasi, colostrum ada sedikit.
k. Pinggang : Terasa nyeri di pinggang yang menjalar ke bawah
l. Abdoment : Tidak ada luka bekas operasi, Pembesaran sesuai
usia kehamilan, ibu mengatakan perutnya mulas.
2. Palpasi : Leopold I : TFU : Pertengahan PX – pusat,
difundus teraba lunak, tidak melenting berarti bokong
Leopold II : Pada bagian kanan teraba bagian kecil
(ekstrimitas pada bagian kiri teraba
keras, ada tahanan berarti punggung)
Leopold III: Bagian bawah teraba keras, bulat,
melenting berarti kepala.
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP sebagian
(konvergen) penurunan kepala 1/5
dihodge.
Mc. Donal : 32 cm
TBJ : TFU – 11 x 155
32 – 11 x 155
3100 gr
kontraksi Uterus : 2 – 3 x/ 10 menit
lama 20 – 40 detik
teratur
3. Auskultasi
DJJ (+) frekuensi 135 x/ menit teratur
Punotum maximus : 3 jari di bawah pusat.
4. Perkusi
Reflek patela (+) kanan kiri
Reflek babinski (-) kanan kiri
5. Ekstrimitas : simetris kanan dan kiri, atas dan bawah.
6. Vulva : Tidak ada varises, tidak ada cacat dan oedema, ada
pengeluaran blood slym
7. Anus : Tidak ada hemoroid.
Pemeriksaan dalam : pukul 06.30 WIB oleh bidan
- Vulva : Tidaka da varis, tidak ada oedem, ada blood slym.
- Dinding vagina : Tidak ada kelainan, dan benjolan abnormal, ada
rugae.
- Portio : Lunak, tipis
- Servik : Pembukaan 3 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : Kepala
- UUK : Kiri depan
- Penurunan bagian terendah di hodge.
II. Interprestasi Data Dasar
a. Diagnosa
G1P0A0 hamil minggu, inpartu kala I, presentasi kepala, fase aktif pukul
06.30 WIB, janin tunggal hidup intra uterin.
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan ini kehamilan yagn pertama
- Ibu mengatakan perut bagian bawah mulas menjalar ke
punggung.
Do : - Portio tipis lunak
- Ketuban (+)
- Presenasi Kepala
- Penurunan bagian terendah di hodge
- Ada pengeluaran blood slym
- His kuat teratur, interval 2 – 3 x/ 10 menit teratur
- Pembukaan : 3 cm
- DJJ : 135 x/ menit teratur.
b. Masalah
1. Cemas
Dasar :
Ds : - Ibu mengatakan takut dan cemas dalam menghadapi
persalinan
Do : - Ibu terlihat menahan sakit dan gelisah, takut bila his timbul
- ibu dalam keadaan inpartu kala I
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri his
Dasar :
- His kuat dan teratur
- Ibu terlihat kesakitan bila his timbul
c. Kebutuhan
1. Nutrisi dan cairan
Dasar :
Ds : - Ibu mengatakan tidak nafsu makan karena perutnya mulas
Do : - Ibu terlihat lemah
- Ibu terlihat banyak mengeluarkan keringat
2. Penyuluhan untuk persiapan fisik dan mental dalam menghadapi
persalinan
Dasar :
- Ibu cemas
- His yang timbul semakin sering
- Pada pemeriksaan dalam ibu masuk dalam fase aktif
- Portio tipis dan lunak
- Penurunan kepada di hodge
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Tidak ada
IV. Identifikasi Kebutuhan Tindakan dan Kolaborasi Segera
Tidak ada
V. Rencana Management
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Siapkan alat, tempat, obat dan penolong persalinan
3. Observasi kala I dengan patograf
4. Posisi senyaman mungkin
5. Beri penyuluhan tentang teknik relaksasi
6. Beri dan bantu ibu untuk mengkonsumsi makan dan minum
7. Libatkan keluarga untuk memberi dukungan psikologis
8. Sarankan ibu untuk BAK.
VI. Implementasi
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu :
Pembukaan 3 cm, ibu dalam persalinan dan kelahiran bayi. Jelaskan pada ibu
bahwa proses kelahiran diperkirakan terjadi + 5 – 6 jam lagi.
2. Menyiapkan alat, tempat serta obat untuk persalinan
3. Mengawasi kala I dengan patograf yaitu :
- TD : tiap 4 jam
- Temp : tiap 2 jam
- Nadi : tiap 30 – 60 menit
- DJJ : tiap 30 menit
- His : tiap 30 menit
- Pembukaan servik : tiap 4 jam
- Penurunan Kepala : tiap 4 jam
4. Mengatur posisi senyaman ibu, jika ibu lelah dapat duduk, jongkok, miring
kiri
5. Memberi penyuluhan tentang teknik relaksasi. Saat his tarik nafas perlahan
dari hidung, hembuskan perlahan dari mulut.
6. Memberi ibu minum air putih atau susu.
7. Menganjurkan suami dan keluarga menemani dan memberi dukungan pada
ibu
8. Menyarankan ibu untuk BAK.
VII. Evaluasi
1. Ibu terlihat tenang setelah mendapat penjelasan tentang hasil pemeriksaan
2. Ruangan, alat, obat dan penolong persalinan telah siap
3. Hasil pengawasan kala I menunjukkan persalinan berjalan normal
4. Ibu telah mendapat posisi senyaman ibu
5. Ibu mau melakukan teknik relaksasi sehingga rasa sakit berkurang
6. Ibu mau minum minum yang diberikan
7. Setelah suami memberi dukungan ibu tampak tenang
8. Kandung kemih ibu kosong.
Catatan Perkembangan
Kala II tanggal 6 – 1 – 2006 pukul 14.00 WIB
S : - Ibu mengatakan ingin mengedan
- Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama
O : His : 3 – 4 x/ 10 menit, lama > 40 detik, teratur
DJJ : 145 x/ menit, teratur
Inspeksi : vulva membuka, perineum menonjol, anus mengembang
pada pukul 10.30 hasilnya :
- Dinding vagina : tidak ada kelainan
- Portio : tipis
- Pembukaan : 8 cm
- Ketukan : (-), jernih
- Presentasi : kepala, dihodge 3, 2/5
- TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 24 x/menit
Pols : 80x/menit
Temp : 370C
Pada pukul 14.00 WIB
- Dinding portio : tidak ada kelainan
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm.
A : Diagnosa
G1P0A0 hamil, inpartu kala II, janin tunggal, hidup, intra uteri, memanjang,
presentasi kepala, penurunan kepala di hodge 3 2/5
Dasar :
- Ibu mengatakan hamil anak pertama
- Ibu ingin meneran
- His tambah sering 3 – 4 x/menit, lama > 40 detik, teratur,
- Pada inspeksi tampak : vulva membuka, perineum menonjol, anus
mengembang.
- Pada pukul 14.00 WIB, portio tidak teraba, pembukaan servik 10 cm,
presentasi kepala, penurunan kepala di Hodge IV
- Pada leopold : Puki, Kepala masuk PAP (Divergen)
- DJJ : 145x/menit teratur.
Masalah
Dasar : - Ibu mentatakan nyeri bertambah kuat dan lama
- Ibu tampak menahan sakit
- His 3-4x/10 menit, lama > 40 detik teratur
Kebutuhan :
1. Menjelaskan kondisi ibu sekarang
2. Memberi dukungan pada ibu
3. Menjaga kandung kencing tetap kosong
4. Penatalaksaan nyeri his
5. Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan dan
melahirkan bayi
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini : bahwa ibu sudah dalam pembukaan lengkap
dan memasuki proses persalinan
2. Beri dukungan pada ibu : ibu harus semangat menjalani persalinan
3. Pimpin ibu untuk meneran, bila his timbul tangan merangkul paha, ibu
melihat kemaluan, mengedan seperti orang BAB keras.
4. Anjurkan ibu untuk tarik nafas dalam dari hidung dan hembuskan dari
mulut
5. Lahirkan bayi
- Bila kepala crowing, letakkan tangan kiri pada kepala bayi menahan
disymfisis agar tidak terjadi defleksi maximal, tangan kanan menahan
perineum.
- Bila kepalalahir lap muka dengan kasa steril
- Periksa apa ada lilitan tali pusat
- Tunggu putaran paksi luar
- Letakkan tangan biperietal, tarik ke bawah untuk bahu depan, tarik ke
atas untuk melahirkan bahu belakang, sesuai jalan lahir.
- Tangna kiri menopang kepala, leher dan lengan, tangan kanan
menyusuri punggung
- Lahirkan bayi seluruhnya pukul 14.30 WIB
- Keringkan bayi, potong tali pusat, ikat tali pusat
- Lakukan slym zumger
- Lakukan antropo metri
- Kenakan pakaian bayi, bedong.
Kala III
Tanggal 6 – 1 – 2006 pukul 14.40 WIB
S : - Ibu mengatakan ia merasa lega dan senang bayinya lahir selamat
- Ibu mengatakan perutnya masih mulas
O : Bayi lahir spontan, pervaginam, letak belakang, jenis kelamin perempuan
BB : 3100 gr
PB : 50 cm
Anus : (+)
Cacat : ( - )
Temp : 36,50C
Nilai Apgar I Nilai Apgar II
A 2 A 2
P 2 P 2
G 2 G 2
A 1 A 2
R 2 R 2
9 10
- Ibu tampak senang dan bahagia
TD : 120/80 mmHg Pols : 80x/menit
RR : 20x/menit Temp : 370C
- Placenta belum lahir
- Pada palpasi didapat - Uterus teraba bulat dan keras
- TFU : sepusat
A : Diagnosa
P1A0 partus spontan, pervaginam inpartu kala III
Dasar :
- Bayi baru lahir pukul : 14 .30 WIB
- Placenta belum lahir.
Masalah : tidak ada masalah
Kebutuhan :
1. Memberi injeksi oxitosin 10 U/IM
2. Masase fundus
3. Melakukan PTT
P : 1. Berikan injeksi oxitosin
2. Masase fundus
3. Melakukan PTT
4. Melahirkan placenta
5. jaga personal higiene
Kala IV
S : - Ibu mengatakan perut masih terasa mulas
O : - Pemeriksaan umum
- K/U baik
- TD : 120/80 mmHg RR : 120 x/menit
- Pols : 80x/menit Tempt : 370C
- Kandung kemih kosong
- TFU : 3 jari bawah pusat
- Perdarahan + 100 cc
- Kontraksi uterus baik
- Placenta lahir lengkap pukul 14.30 WIB
- Kotiledon dan selaput utuh.
- Panjang tali pusat : 47 cm
Lebar : 15 cm
Berat : + 500 gr
Insersi : marginal
- Keadaan jalan lahir : ada robekan jalan lahir
A : Diagnosa
P1A0 Partus spontan, inpartu kala IV
Dasar :
- Ibu partus spontan pervaginam pukul 14.30 WIB
- Placenta lahir lengkap
- Terdapat robekan perineum
Masalah
Ada robekan perineum
Dasar : - Pada inspeksi terdapat robekan pada perineum derajat II
- Yaitu mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum
Kebutuhan :
1. Heating perineum
2. Perawatan luka perineum
3. Observasijumlah perdarahan
4. Observasi keadaan ibu
P : 1. Lakukan heating perineum
2. Siapkan alat heating, lihat robekan dengan lampu sorot
3. Siapkan penjahitan, lakukan penjahitan
4. Periksa fundus
5. TFU 3 jari bawah pusat
6. Kontraksi uterus baik
7. Periksa kandung kemih
8. Observasi keadaan ibu, perdarahan, involusi uterus, TTV
9. Lakukan perawatan perineum, dengan merawat luka perineum dengan
kassa yang di beri povidan lodin 10%.